חברת הביטוח דחתה את התביעה: מה עכשיו?

מכתב דחייה כתוב בשפה שנועדה להישמע סופית ומוחלטת. בפועל, חלק ניכר מהדחיות מבוסס על הנחות עובדתיות שניתן להפריך, על פרשנות מצמצמת של הפוליסה, או פשוט על חוסר במסמכים. הצעד הראשון אינו לוותר, הוא לקרוא בעיון.

מה חברת הביטוח חייבת לכתוב לך

על פי הנחיות הפיקוח על הביטוח, מבטח שדוחה תביעה נדרש למסור למבוטח מכתב דחייה מנומק בכתב, ולפרט בו את כל נימוקי הדחייה. הכלל המרכזי הנגזר מכך: מבטח אינו יכול, ככלל, להעלות בשלב מאוחר יותר נימוק חדש שלא הופיע במכתב.

שלושת סוגי הדחייה

1. 1דחייה עובדתית: הטענה שהאירוע לא קרה כפי שתואר, או שמנגנון הנזק שונה. זו הדחייה שהכי קל להפריך בעזרת חוות דעת מקצועית.
2. 2דחייה על בסיס חריג בפוליסה: הטענה שהנזק נופל בגדר סעיף שאינו מכוסה, למשל בלאי. כאן הקרב הוא על סיווג הנזק.
3. 3דחייה טכנית: אי-עמידה בתנאי מוקדם, איחור בדיווח או מיגון חסר. לעיתים ניתן להראות שהפגם לא השפיע על התרחשות הנזק.

מה לעשות, לפי הסדר

1. 1בקש בכתב את מלוא תיק התביעה: דוח שמאי המבטח, חוות דעת, תמונות והתכתבויות. זו זכותך.
2. 2קרא את הפוליסה עצמה, לא את התקציר השיווקי, ואתר את הסעיף שעליו מסתמכת הדחייה.
3. 3אסוף ראיות שסותרות את הנימוק: תמונות, עדויות, אישורים, נתוני מזג אוויר.
4. 4הזמן חוות דעת שמאית עצמאית שמתייחסת ישירות לנימוקי הדחייה.
5. 5הגש השגה מנומקת בכתב, בצירוף כל האסמכתאות.

ואם ההשגה נדחית

• פנייה ליחידה לפניות הציבור של חברת הביטוח.
• תלונה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, הליך ללא עלות שלעיתים מניב תוצאות.
• גישור או בוררות, אם הצדדים מסכימים.
• תביעה משפטית. בסכומים נמוכים ניתן לעיתים להגיש לבית משפט לתביעות קטנות ללא עורך דין.

שורה תחתונה

דחייה היא עמדה של צד אחד, לא פסק דין. במרבית המקרים שבהם מוגשת השגה מקצועית, מתועדת ומנומקת, התמונה משתנה, לפחות חלקית.